Медицинские процедуры
Последствия вмешательств в роды для ребенка
Трансляция родительского портала Сознательно.Ру с врачом-неврологом Михаилом Владимировичем Головач.
-
Манипуляции в родах и рост числа паталогий у детей
-
Стимуляция родов,"выдавливание ребенка",вакуум и щипцы
-
Такие разные "естественные роды"
-
Последствия вмешательств в роды могут проявиться не сразу
-
Прокол плодного пузыря
ЭВЕЛИНА ГЕВОРКЯН:
Здравствуйте, это первая трансляция родительского портала Сознательно.Ру, меня зовут Эвелина Геворкян и сегодня нашим гостем будет Михаил Владимирович Головач – врач-невролог, который расскажет со своей стороны, опираясь на свой опыт о том, какие бывают последствия от вмешательств в роды, в физиологию родов и природный процесс течения родов. (...)
Добавлю также, Михаил Владимирович Головач - врач невролог, член организации «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП» и эксперт «Межрегионального Альянса Матерей и Акушерок».
Трансляция началась, и, Михаил Владимирович, первый вопрос, с которого хотелось бы начать. Тема вашего исследования – «Физиология родов». Хотелось бы спросить – почему Вы как невролог в принципе связываете вмешательства в роды с проблемами у детей?
МАНИПУЛЯЦИИ В РОДАХ И РОСТ ЧИСЛА ПАТОЛОГИЙ У ДЕТЕЙ
МИХАИЛ ГОЛОВАЧ:
Я в своём лице представляю тех неврологов, которые за последние 40 лет столкнулись с ростом различной неврологической патологии у детей. Когда мы анализируем причину того или иного заболевания, мы всегда стараемся найти основу этого заболевания.
Что происходит с нервной системой? В принципе, мы находим, как отклонение проявляется, мы это видим, иногда пытаемся лечить, но когда пытаемся установить причину, то, конечно же, у заболевания детей нам часто приходится анализировать то, как проходило рождение ребёнка.
Так получилось, что рост заболевания у детей по нервной системе за последние 40-50 лет совпал с теми кардинальными изменениями, которые произошли в самом акушерстве. Например, профессор Радзинский называл современное акушерство агрессивным акушерством.
Что же появилось за эти 40-50 лет в акушерстве? У врачей-акушеров появились мощнейшие средства, влияющие на процесс родов, и определённым образом использование этих средств, как мы видим по статистическим данным, совпало как раз с ростом количества неврологических заболеваний детей в нашей стране. Такие цифры можно привести, связанных с ростом ДЦП: 1964 год (данные представлены профессором Семёновой, корифеем вопросов ДЦП), количество ДЦП на 1000 детей до 15 лет составляло меньше 1 человека (0,64 чел.). В настоящее время, 2007 год, на 1000 детей количество ДЦП достигает 21-23 детей.
Какие средства оказались в руках акушеров, для того, чтобы вмешиваться в процесс родов – вызывать роды, ускорять схватки? Стоит их перечислить: с конца 60-х годов у нас появился окситоцин – это гормональный препарат, но искусственный; он не соответствует тому гормону окситоцину, который является частью гормона задней доли гипофиза, который непосредственно участвует, по-видимому, в родах у женщины. Этот очищенный окситоцин имеет свои искусственные свойства, например, натуральный окситоцин, который работает у женщины в родах – он живёт секунды, и тут же происходит его распад; искусственный действует при внутривенном введении до получаса и больше.
В 70-е годы появилась такая группа средств, как простагландины – их сегодня активно используют при созревании шейки матки. Эти искусственно созданные простагландины также не соответствуют природным простагландинам, которые, по-видимому, принимают участие в родах у женщины. Хотя бы потому, что простагландины естественные живут в крови женщины при родах несколько минут; простагландины искусственные, которые вводятся в виде гелей, мазей, свечей, внутривенно, капельно, живут часами. Например, если наносится гель, то действие таких простагландинов идёт в течение 6-8 часов...
А когда Вы говорите о вмешательствах, Вы имеете в виду только эти медикаментозные, которые применяются последние несколько десятков лет в России?
Я пока указываю то, какие средства появились – мощнейшие – в руках акушеров именно с того срока, когда пошёл явный рост патологий нервной системы у детей. Конечно же, в руках акушеров имеется ещё средства манипуляционных воздействий на процесс родов, причём есть манипуляционные воздействия давно известные, есть и вновь появившиеся.
Давно известные – это прокол плодного пузыря, это растягивание шейки матки руками на схватках, это выдавливание плода при слабости потуг. Это всё манипуляционные воздействия. Из новых, появившихся с 80-х годов – это использование ламинарий (вещество, получаемое из водорослей, которое при вставление в шейку матки набухает и оказывает растягивающее действие на стенки шейки матки).
Это так в роддомах делают?
В роддомах делают, и плюс у них появился раньше ламинарии способ растягивания и воздействия на шейку матки – это катетер с баллончиком, который раздувается и также влияет на стенку шейки матки, то есть оказывает постоянное давление, и, по мнению акушеров, это должно привести к так называемому созреванию шейки матки, если она не созревает, а по срокам женщине уже пора рожать. То есть 40-ая неделя уже наступила или даже больше. Это так называемые механические дилататоры. Дилататоры – это расширители.
Для непрофессионала это всё звучит зловеще, страшно, но я так полагаю, профессионалы это используют именно тогда, когда это действительно необходимо, когда идёт речь о спасении жизни ребёнка и матери?
Да, соответственно, до 60-70-х годов в родах принимали участие акушерки. После того, как появились мощнейшие средства по воздействию на родовой процесс, всё большее количество родов стали сопровождать врачи-акушеры. То есть без их участия не обходятся ни одни роды в роддоме. То есть обязательный осмотр и назначения для каждых родов со стороны врача.
Оценить, как подействует то или иное средство из перечисленных мной, будь то окситоцин, простагландин или механический дилататор, или прокол пузыря – ни один акушер не сможет дать прогноз, как подействует это средство. Потому что каждые роды – это индивидуальный процесс, и, несмотря на то, что сам процесс родов идёт по тому закону, который записан в каждой женщине на уровне генов, всё идёт последовательно друг за другом.
Врач-акушер при вмешательстве в роды никогда не сможет предугадать, чем это вмешательство закончится. Ваш вопрос – насколько обосновано это вмешательство, какие показания врач ставит для вмешательства? К сожалению, на последнем всероссийском форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя-2010» по-прежнему стоят, как и много лет назад, всё одни и те же вопросы: обсуждается протокол ведения родов, обсуждаются естественные роды и роды с осложнениями, и цифры не утешительны и не убедительны с точки зрения того, что делают акушеры в роддомах.
Например, профессор Баев в своём докладе о протоколе ведения родов признаётся, что единого протокола ведения родов в России нет, что в каждом роддоме, в каждом регионе существуют какие-то свои протоколы.
Но Вы же сами говорите, что каждая женщина рожает индивидуально? Под какой протокол Вы хотите всех подогнать?
Это не я хочу. Протокол ведения родов предусматривает, что если роды вдруг пошли неестественно, то это, соответственно, нужно протоколировать и вносить чётко, обоснованно то, для чего вводился окситоцин, для чего наносился гель.
То есть протокол нужен для того, чтобы зафиксировать тот самый момент, на основании которого врач-акушер решил использовать то или иное воздействие на роды. Этой чёткости нет. Кроме того, нет представления о естественных родах, которое было бы общепризнанным у нас в стране. То есть определения естественных родов – без вмешательства – нет, и к естественным родам в роддомах нашей страны относят роды с амниотомией - проколом пузыря (то есть, если помимо амниотомии ничего не используется, то это считается естественными родами). С подготовкой шейки матки «Мифегином» или простагландинами (если больше ничего не проводилось, то это считается естественными родами). Разрез промежности – эпизиотомия – тоже «естественные» роды. Эпидуральная анестезия в родах – тоже «естественные» роды.
То есть такие вмешательства в процесс родов большинство акушеров не считает неестественными. Мало того, большинство женщин считает естественными родами те роды, которые произошли через естественные родовые пути, а неестественные те роды, которые произошли путём кесарева сечения.
И, к сожалению, информированность женщин со стороны врачей-акушеров при проведении тех или иных вмешательств в роды минимальны или отсутствуют совсем. Поэтому ситуация получается неразрешимая. Женщина, обращаясь в роддом к врачу, надеется на квалифицированную помощь, но информированность минимальна. Врач говорит, что он сам всё решает. Но если роды идут естественно, то здесь решать врачу нечего, он должен просто обеспечить эти естественные роды.
Я сама, как женщина, побывавшая в роддоме, могу сказать, что юридически, попадая в роддом в приёмном отделении, мало кто обращает на это внимание, но мы подписываем бумагу на несколько листов, которая начинается: «Я согласна …» и далее список возможных манипуляций и медицинских вмешательств, которые в случае чего врачи могут производить.
Таким образом, женщина формально информирована, и дальше врачи действуют согласно тому, что им подсказывает их профессионализм. Как Вам кажется, что в этой системе неправильно и что нужно было бы изменить в лучшую сторону?
В этой системе должна быть оговорка, что любое действие и назначение врача: врач должен объяснить роженице или законным её представителям, если она рожает с мужем или с кем-то из родственников.
Но когда женщина рожает, думать головой о том, что ей сейчас делать – невозможно.
Правильно, поэтому законным представителям или родственникам. Потому что желательно конечно и современное законодательство позволяет, чтобы женщину сопровождал кто-то из близких в родах, причём даже не в контрактных родах, а в любых родах, в любом роддоме. Именно из-за того, что роды – это своеобразный процесс, в котором женщина все силы направляет на рождение, а не на то, чтобы размышлять, взвешивать и что-то выбирать, ей нужна серьёзная психологическая поддержка, и, соответственно, решать вопрос о назначении тех или иных манипуляций или лекарств нужно врачу не просто так, а хотя бы с согласия сопровождающего женщину.
Кроме того, должна быть строгая запротоколированность этого проведения – для чего врач начал этого делать? Чтобы потом можно было анализировать – а надо ли было это делать?
Опять же, все мы знаем, что все карты, документы медицинские заполняются чаще всего постфактум, и доктор потом может написать, что там было то-то и то-то, поэтому он назначил то-то и то-то. Это формальная сторона дела, и каждый врач выход найдёт.
Другой вопрос, что доктора, когда делают все эти манипуляции, - я просто представляю, что сейчас нас какие-то доктора смотрят или слушают, - они же обязательно скажут, что они это делают во благо женщине. И собственно почему мы сейчас эту тему поднимаем – если они закончили мед. университеты, они действуют с высоты своих знаний медицинских, и они помогают женщине и ребёнку, потому что сейчас женщины плохо рожают, время такое, а они, соответственно, помогают всем выжить.
ТАКИЕ РАЗНЫЕ "ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДЫ"
На счёт плохо рожает: сразу возвращаюсь к той конференции, о которой говорил – «Мать и дитя – 2010», к докладу профессора Баева по протоколу ведения родов. Такие цифры привёл профессор: в 2009 году от 70 до 80 % женщин имели совершенно нормальную беременность, ничем не осложнённую и они должны были рожать в так называемой группе низкого риска. Роды группы низкого риска – это совершенно естественные роды, в которые не требуется никакого вмешательства, а требуется только умение правильно настроить женщину психологически и провести её по родам психологически правильно, чтобы она была уверена в том, что всё будет благополучно. Такие роды не требуют прокола пузыря, подготовки шейки, т.е. всё должно идти естественно и, в принципе, никаких врачебных вмешательств не должно быть.
Однако, в 2009 году, более 65% родов закончились с осложнениями во время родового процесса. Т.е. 65% женщин получили те или иные вмешательства в роды. Почему эти вмешательства происходили? Трудно сказать. Они могли, например, как объяснение того, что что-то с родами не так и врач решает, что надо вмешиваться. Но дело в том, что даже прокол пузыря, по решению врача, который может ускорить роды, он может привести к самым разным последствиям: от того, что роды просто остановятся и тогда придется использовать следующее вмешательство – вводить окситоцин. Или, наоборот, прокол может настолько ускорить роды, что они пойдут дурно и придется их сдерживать, и колоть но-шпу или др. вещества, потому что от бурных родов будет страдать ребенок.
Т.е. получается, что границы между теми манипуляциями и назначениями, которые врач проводит в родах, и теми осложнениями, которые от этого возникают, провести очень сложно. Нет такой четкости. А цифры говорят сами за себя: 70-80% женщин в роддомах должны были рожать сами, с участием акушерок, врач не нужен был, однако 65% родили с осложнениями.
Причем из оставшихся 35% прокол пузыря и эпизиотомия – считается нормальным. Интересно, сколько женщин родило вообще без каких-либо вмешательств – это история умалчивает, таких цифр нам не дают.
Вы как врач-невролог, могли бы объяснить, какие именно нарушения происходят? Какие могут быть последствия этих самых вмешательств, которые Вы перечислили?
Сразу стоит объяснить, что происходит с центральной нервной системой ребенка. У ребенка при рождении ЦНС достаточно развита по количеству клеток, все заложено в организме ребенка в ЦНС, однако отделы мозга работают у ребеночка ещё не все. Кора головного мозга ребенка после рождения работает с низкой активностью, клетки коры практически не работают. Они потребляют мало кислорода, мало питательных веществ, т.е. тем самым они природой защищены от того момента в родах, когда в момент схваток происходит обычно поступление крови и кислорода ребенку и он должен перенести эти схватки без повреждения ЦНС. То есть наиболее защищены клетки коры.
Однако рефлексы, с которым ребёнок рождается, - врождённые рефлексы - они все обеспечены работой тех нервных клеток, которые находятся в подкорке и в стволе головного мозга. За счёт этих рефлексов ребёночек совершает движения во время беременности у мамы, проходящие в животе; за счёт этих рефлексов он в норме обычно располагается головой вниз – затылочком к выходу – перед родами. Благодаря этим рефлексам он совершает те вращательные движения, которые необходимы ему для того, чтобы пройти родовые пути в родах. И именно эти рефлексы неонатологи, неврологи прежде всего и оценивают, осматривая ребёнка.
Соответственно, если идёт повреждение нервной системы, то страдает прежде всего не кора, не ствол, а те участки мозга, которые в дальнейшем очень важны для того, чтобы наладилась связь коры головного мозга с нижележащими отделами – коры с подкоркой.
ПОСЛЕДСТВИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В РОДЫ МОГУТ ПРОЯВИТЬСЯ НЕ СРАЗУ
Правильно ли я понимаю, что последствия от вмешательств в роды видны не сразу – «на выходе» ребёнка, не сразу при его рождении, а проявляются только через некоторое время?
Да, и я ещё не закончил мысль, что, к сожалению, ЦНС ребёнка развивается после рождения. Изначально она одна, а затем, в течение жизни, она получает развитие. В течение первого года – полутора лет жизни у ребёнка формируется двигательная активность, то есть формируются движения. Он должен преодолеть силу тяжести Земли, он должен встать на ноги. Всё это заложено в генах, это последовательно должно развиваться у ребёнка.
И участки мозга, которые за это отвечают, последовательно должны работать. Если есть какое-либо повреждение, прежде всего, между корой головного мозга и нижележащими отделами, то не хватает связей коры головного мозга с нижележащими отделами, чтобы эти движения развивались правильно.
И неврологи зачастую видят в данных случаях отклонения - не сразу после родов, а в динамике. Например, положено показать ребёнка неврологу в 1 месяц, в 3 месяца, в 6, 9, 12 месяцев. Оценивая уже в месяц, мы можем оценить, в каком состоянии врожденные рефлексы у ребёночка, и насколько те, приобретаемые рефлексы, которые должны к этому сроку у ребёнка появиться, насколько они выражены, насколько они соответствуют этому месячному возрасту.
Соответственно, если мы видим отставание в развитии этих рефлексов, видим нарушения, мы ставим определённые неврологические диагнозы.
Официальная медицина не связывает эти самые последствия (перечислите потом все эти диагнозы, которые, как Вам кажется, связаны с патологичным ведением родов) с родами?
Те, нарушения, если они незначительные по развитию тонуса и рефлексов у ребёнка, неврологи наблюдают до года - видим, как часто эти рефлексы нормализуются, и практически вся патология уходит, потому что кора мозга у ребёнка развивается. В итоге она берёт всё-таки контроль над движениями на себя. Обычно у таких детей неврологических проблем как таковых не остаётся после года-полутора лет, остаются ортопедические проблемы.
Потому что нарушение тонуса и рефлексов приводит к тому, что у ребёнка нарушается формирование опорно-двигательной системы: формирование изгибов позвоночника, конечностей, которые заложены в генах у ребёнка.
Если тонусы и рефлексы были как-либо нарушены, значит, может произойти нарушение развития опорно-двигательной системы. Соответственно, это проблема ортопедическая, для решения которой ходят к ортопедам, хирургам, не неврологам.
Что это может быть?
Сколиозы, кифозы, косолапость, хождение на носочках, стопы внутрь. То есть проблемы, которые требуют ортопедической коррекции.
И это может быть следствием того, что маме во время родов сделали укол?
Я начал с того, что неврологи видят проявление заболевания, могут предположить – где произошло нарушение, и неврологи стараются ответить – почему это произошло. Прежде всего, надо было бы оценивать те моменты, когда повреждение нервной системы могло произойти. И есть совпадение, о котором я уже сказал: как только в акушерстве с 60-х годов начали применять активное ведение родов с использованием не только манипуляционных вмешательств, но и медикаментозных, и пошёл резкий рост этих неврологических проблем у детей. От самых лёгких с тонусом рефлексов до самых тяжёлых - ДЦП, аутизма, гиперактивности, эпилептического синдрома.
Причём со всеми заболеваниями неврологическими этот рост связан. По ДЦП сказал, по аутизму могу сказать: в 65 году в нашей стане аутизм было меньше 1 человека на 10000, а к 2001 году рост аутизма составил в 15000 раз! Экология, питание: что произошло с человечеством в России?
Ну да: и экология, и питание – всё ухудшалось...
Всё ухудшалось? Я бы так не сказал: экология улучшается, это видно по тому, как у нас все вредные предприятия закрылись, и выведены за пределы городов; питание сейчас тоже достаточно избирательное: кто планирует беременность, старается питаться правильно. Наркоманов и курящих – может, и есть, но таких – меньшинство, и за счёт них рост неврологических патологий никак не получится.
Здесь возникает такой вопрос. А правильно ли получается: вместо того, чтобы женщине переживать очень сложные, затяжные и травматичные роды, было бы лучше выбрать кесарево сечение? Это более безопасный выход для ребёнка – родиться быстро и не получить эти самые повреждения?
На счёт кесарева сечения сразу же такое замечание: среди 65% осложнённых родов в 2009 году 25-35% (в зависимости от региона) – это экстренное кесарево сечение. То есть это не то кесарево сечение, о котором Вы подумали. То есть это экстренное кесарево сечение с целью спасти ребёнка, который уже начал страдать. Поэтому кесарево кесареву сечению рознь. Вы, наверное, имели ввиду плановое кесарево сечение.
Вы, то есть, считаете, плановое кесарево сечение, которое делается за 2 недели – оно лучше?
Плановое кесарево сечение сейчас стараются делать чуть ли не день в день срока родов – раз, чтобы ребёнок достиг максимального развития; во-вторых, плановое кесарево сечение всех проблем не решает, во-первых, потому что это операция, соответственно, риск для мамы возрастает; во-вторых, очень важен выбор обезболивания, анестезии, наркоза при кесаревом сечении.
Какой самый безопасный вариант?
По тому, что предлагают анестезиологи на своих сайтах, в работах, - самым безопасным считается общий наркоз под галогенсодержащими современными газами. Этот наркоз по стоимости раза в 3 дороже, чем эпидуральная анестезия., и он несёт риск для мамы, поскольку идёт интубация. В руках опытного анестезиолога, конечно, риск маленький, но всё равно – интубация, дыхание за маму – это риск для мамы.
Для ребёнка риск гораздо меньше, чем при эпидуральной или спинальной анестезии, потому что эти современные галогенсодержащие газы не влияют на кровообращение, на гемодинамику, на давление. То есть давление, гемодинамика, сердцебиение у мамы и у ребёночка во время наркоза стабильны.
Я представляю, какой сейчас может быть шквал возражений, потому что маму, которую выводят из сознания, которая как там потом будет налаживать грудное вскармливание – неужели это может быть лучше?
Эти современные газы отличаются тем, что мама просыпается через 2-3 минуты, то есть через несколько минут мама просыпается после такого наркоза, и ребёночек тоже начинает дышать самостоятельно после того, как ему через несколько минут пережмут пуповину.
То есть у нас в роддомах это не практикуется?
Практикуется, но по определённым показаниям. Тут решает анестезиолог. К сожалению, таких материалов в литературе, где бы шло обсуждение между анестезиологами и акушерами, и неонатологами -неврологами - а что ребёночку выбрать, какое кесарево сечение для мамы предложить, чтобы ребёночек не пострадал – я не встречал в нашей литературе. То, что я сейчас говорю о безопасности – это ссылка на анестезиологический сайт по иностранным работам и публикациям.
Чтобы нам не уходить от темы нашей беседы и не углубляться в кесарево сечение, всё-таки, подводя итоги: сама по себе эта операция является более безопасной, чем риски естественных вагинальных родов?
Для здоровья ребёнка при правильно выбранном наркозе риск для здоровья ребёнка минимальный, как ни странно. Насколько на развитии ребёнка отражается – есть некоторые исследовательские работы, как по разнице развития детей после кесарева сечения и после обычных родов, там связано и с иммунитетом, и другими моментами. Что-то ребёнок недополучает, не родившись нормально. Но что он точно не получит – это тяжелые неврологические патологии, которые он может получить от обычных родов, в которые будут вмешиваться; и такие роды могут уже закончиться экстренным кесаревым сечением, когда ребёнок начал страдать.
И это уже плохо.
Это уже плохо.
Я задам вопрос от слушательницы Светланы Пенкиной: «Какой вред наносит укол, который ставят во время родов, так называемый «быстрый сон»? И как это средство влияет на ребёнка?»
Считается, что то, что применяют для сна – я не знаю, что конкретно имеет ввиду задавшая вопрос – «что вводят?» - вводят и наркотики, и димедрол. В принципе, все эти перечисленные мною средства ослабляют течение родов. Но дают женщине отдохнуть во время родов, как считают акушеры, восстановить силы.
Противопоказанность введения: трудно сказать, потому что вмешательство в роды, которое произошло, медикаментозными средствами, оно не было подтверждено теми исследованиями самих родов, которые надо было бы произвести. То есть физиология родов до конца акушерам непонятна и неизвестна. Те теории, по которым происходит родовой процесс, по-прежнему называются гипотетическими. Как они были предположены в 52 году англичанами, так они и остаются на этом же уровне; это при появлении ультразвука и других видов исследований.
Есть отечественные учёные, работающие с ультразвуком в родах с беременными, патологоанатомы, непосредственно акушеры, работающие с маткой в родах, оперирующих, делающих кесарево сечение, которые сделали очень интересное открытие по тому, в чём заключается истинный механизм родов. Их открытие можно назвать гемодинамическим механизмом родов. Гемодинамический происходит от слова «кровообращение».
По мнению этих учёных в родах основное значение имеет кровообращение в матке и плаценте. Сами роды не требуют той тяжёлой механической работы, которую, как обычно представляют, должна совершить женщина, чтобы родить. Потому что матка при гемодинамическом механизме, если его принять как основной, не совершает механической работы. Каждая схватка матки в родах – это схватка без изменения величины матки, то есть так называемая изотоническая схватка. Такая схватка не уменьшает объём матки, однако современное представление у акушеров, что роды можно сравнить с действием поршня. За счёт сокращения стенок матки ребёнок выдавливается в родовые пути.
Ничего подобного в родах не происходит! И это установлено уже учёными. Они говорят: «Нет, матка не меняет своих размеров». Что меняется? На каждой схватке меняется скопление крови в стенке матки и в плаценте, причём кровь скапливается не просто так, а скапливается в сосудах, которые во время беременности и к родам в огромном количестве вырастают в матке и в плаценте.
Вы говорите о том, что недостаточно изучен сам этот природный процесс родов или мало изучен.
Нет, я хочу сказать, что он изучен отечественными учёными, но не принят и продолжает изучаться тем официальным акушерством, которое рекомендует сон, стимуляцию, программированные роды, подготовку к родам. Если бы это изучение началось, по-видимому, многие вещи с вмешательством в роды вынуждено было бы официальное акушерство пересмотреть. Прежде всего потому, что мы видим, как это вмешательство отразилось на здоровье ЦНС детей.
Так всё-таки, когда врачи используют эти самые методы, как следует из Ваших слов, они порой их слишком часто используют – тем не менее, когда стоит речь о спасении ребёнка, они же должны принять какие-то меры? Ускорить роды, чтобы ребёнок быстрее родился, перестал страдать внутри, ещё какие-то манипуляции…
СТИМУЛЯЦИЯ РОДОВ, "ВЫДАВЛИВАНИЕ РЕБЕНКА", ВАКУУМ И ЩИПЦЫ
Сразу же хочу сказать, если взять аннотацию к любому препарату – окситоцину, простагландинам, проколу пузыря, - если ребёнок страдает, если гипоксия, дистресс, подтверждённое КТГ, то есть сердцебиением и др.признаками, это прямое противопоказание к каким-либо стимуляциям.
То есть если маме говорят, что Ваш ребёнок там страдает, задыхается, находится в гипоксии, но они должны проколоть пузырь или срочно ставить капельницу, значит, врач лукавит, значит, врач дезинформирует женщину. Он её просто запугивает. Там этого ничего нет, но если в принципе врач сделает эти препараты, у этих препаратов написано: «побочное действие - нарушение тонуса матки, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, гипоксия и дистресс плода».
Как я уже говорил, каждые роды индивидуальны, индивидуальны в плане того, что мы не знаем, как одна и та же капелька окситоцина повлияет на конкретную женщину и конкретного ребёночка. Вот в чём особенность родов. Поэтому врач, назначая препарат, рискует, но он уверен, что делает правильно, потому что ему не запрещено инструкциями не вводить эти препараты. Разрешено, но при определённых условиях, если есть гипоксия, дистресс плода, то ни один врач, если он действует по инструкции, не будет вводить стимулирующие роды средства или прокалывать пузырь. Мало того, он не должен выдавливать ребёнка.
Профессор Радзинский на этой конференции привёл очень интересные цифры, связанные с выдавливанием ребёнка: в Австралии уже много лет существует закон, по которому достаточно письменного заявления женщины или родственников, что во время родов акушер или акушерка давили ей на живот, как этого акушера на всю оставшуюся жизнь лишают практики.
А вы скажете – что же тогда делать? Он привёл сравнение наших цифр и американских за 2009 год: в США в ситуации, когда ребёнок на потугах не рождается, и не хватает сил у мамы, кесарево сечение делать поздно, акушеры в этом случае должны делать наркоз маме, который снимает любую родовую деятельность, и вытаскивают ребёнка щипцами или вакуумом. Щипцами в США в 2009 году вытаскивают 6 с лишним процентов, вакуумом – 12-16%. Это менее травматично, чем выдавливание.
Но само по себе звучит зловеще: щипцы и вакуум!
Зловеще, но более зловеще чем это выдавливание. Я начал с Австралии: просто надо заявление, не надо прокурора, не надо доказательств. Достаточно заявления от женщины, что ей давили на живот. И этот акушер лишается лицензии.
Потому что давить на живот – это заведомо идти на риск, может быть, и проскочит, но идти заведомо на риск травмы для ребёнка, травмы какой: ребёнок, застрявший в костном отделе родовых путей, соответственно, у него голова не пролезает, при надавливании он родится, но это сдавление головы приведёт к травме. Он может получить лёгкое сотрясение, а может быть такое сдавление мозгов, что его можно сравнить с падением с пятого этажа, это будет ДЦП. Вот, что значит выдавливать ребёнка, застрявшего в родовых путях.
А использование щипцов, вакуума?
Процент травмы меньше, во-первых, так как идёт расслабление, то есть родовая деятельность снимается, во-вторых, вакуум является менее травматичным как ни странно по результатам. В России щипцы в 2009 году применялись 0,03 %, вакуум – 0,02%. При 65% осложнённых родов и 30% кесарева сечения, что же делать остальным? Радзинский говорит: «Выдавливание, товарищи акушеры». Однако запрещающих каких-либо документов по выдавливанию принято не было. Просто рекомендовали использовать щипцы и, а первую очередь, вакуум, как более безопасный способ.
Вопрос от Алины Федосовой: «Насколько КТГ верно показывает состояние плода? У сестры были потуги, но по результатам КТГ решили «кесарить».
Вообще чётких критериев по КТГ, конечно, недостаточно. Они есть, обсуждать их невозможно нам, на уровне таком – дилетантском, но могу сказать, что когда появляются патологические показания по КТГ, это говорит о том, что мозг ребёнка страдает. Изменения по КТГ идут постоянно, поэтому там должны быть повременные критерии, то есть не несколько секунд, а минута-две.
Здесь существует интересный момент: по-видимому, там были серьёзные изменения по КТГ, и решили, что для спасения ребёнка нужно прекратить процесс схваток, потому что наркоз тут же обрывает схваточный процесс. То есть восстанавливается кровообращение, и надо делать кесарево, по-видимому, под общей анестезией, раз это экстренно.
Разделяете ли Вы мнение специалистов, что само по себе использование КТГ негативно, так как женщина изначально привязана, не может расслабиться, если её всё время мониторят?
Сейчас есть КТГ, которое работает дистанционно, это уже вопрос технического обеспечения, без проводков. Во-вторых, если женщину пускают в программированные роды, ей мажут гель с простагландинами. Естественно, врачи не знают, как это конкретное вещество на эту женщину повлияет, на её роды. Они знают, что там есть как побочное действие повышение тонуса матки и страдание ребёнка, поэтому таких женщин и без всяких схваток вынуждены держать на КТГ. Абсурдно, но на это идут, чтобы что-то не пропустить.
Если женщина рожала естественно, то делать КТГ без тех или иных вмешательствах смысла нет никакого. А если акушер проводит какое-либо лечение, вмешательство в роды, он вынужден себя контролировать, чтобы знать, как на эту женщину это вещество, которое он вводит, или этот приём, какое он будет оказывать действие. Прежде всего, на ребёнка, ведь это всё ради ребёнка затеяно природой, беременность и всё.
ПРОКОЛ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ
У нас есть вопрос по поводу прокола пузыря, мы неоднократно сегодня в беседе говорили об этой безобидной по современным меркам манипуляции. Что в ней такого особенного?
Это не безобидная манипуляция. Это манипуляция очень серьезная для процесса родов. В научной статье того же профессора Радзинского говорится о последствиях прокола пузыря при небольшом открытии шейки матки.
Если взять рекомендации 50-х годов, довоенных акушеров, то пузырь прокалывали как минимум только при полном открытии шейки матки. Сейчас пузырь могут запросто проколоть при минимальном раскрытии шейки матки для того, как они считают, чтобы стимулировать процесс родов. Стимуляция процесса родов может не пойти, а наоборот, случится слабая родовая деятельность. Долгий безводный период может закончиться стимуляцией родов более серьёзным средством – окситоцином. Так что это совершенно не безобидная манипуляция.
Современные руководства, которые для акушеров пишутся Сидоровой и другими профессорами, там рекомендуется прокалывать пузырь обязательно при 6-8 см раскрытия шейки матки. Совершенно безосновательная рекомендация. Почему? У нее же ниже, и в любом иностранном руководстве написано, что после прокола пузыря идёт резкое повышение тонуса матки, и в течение как минимум получаса это отражается на повышении кровообращения в матке и плаценте, то есть получается, что ребёнок за это время может получать гипоксию.
То есть это не какая-то безразличная для процесса родов, а прежде всего, для ребёнка, простейшая манипуляция! Об этом почему-то акушеры не говорят, когда делают прокол пузыря. Однако, это фиксируют. После того, как тонус матки нормализуется, кровообращение может восстановиться, и дальше роды, может быть, пойдут своим путём, и ребёнок родится обычно, без каких-либо вмешательств.
Так называемая шкала Апгара, на которую так часто ссылаются – это оценка состояния ребёнка после родов – она будет нормальная. Но когда к неврологу принесут такого ребёночка в месяц, у него найдут нарушение тонуса рефлексов мышц.
То есть, как я ранее говорил, кора мозга не может установить нормальных связей. То есть мозг страдал. Прокол пузыря может быть одной из причин, которая к этому привела. Хотя дальше вроде бы ребёнок родился нормальным. Поэтому данная манипуляция должна быть строго обоснованна. И обоснований этих часто недостаточно, потому что акушеры часто не представляют последствий своих действий. Им важен процесс родов, важно, чтобы роды шли. Хорошо, чтобы без кесарева, а что там с ребёнком…
Если на КТГ всё плохо, вот это уже значит, что роды идут плохо, ребёнок страдает от таких родов. Но эти последствия у ребёнка акушеров потом не касаются. Если ребёнок всё-таки родится и не попадёт в реанимацию, то эти последствия от прокола пузыря, от простагландинов, которые вводили, чтобы подготовить к родам шейку матки, – это всё будет видно потом, когда у ребёнка начинает развиваться нервная система. Неврологи эти последствия видят.
То есть врач своими запрограммированными родами получил живого ребёнка и женщину, дальше за них ответственность не несёт...
По шкале Апгар. Иностранное исследование – в нем участвовало 50000 детей. Около 100 человек имели низкий показатель и баллы по шкале Апгар, и попали в реанимацию. Из этих ста человек ДЦП развилось у 18% человек, неврологические проблемы были у 30 с чем-то % деток, а 50 с чем-то % деток были совсем без проблем. То есть они получили низкий балл по шкале Апгар не из-за повреждений нервной системы, а из-за нарушений дыхания или кровообращения. А у тех 50000 детей, у которых оказались ДЦП, с тяжёлым повреждение НС, по шкале Апгар у большинства – у 80 с лишним процентов – вообще всё было отлично. То есть будущие больные ДЦП имели отличные баллы, до 8 и выше, по шкале Апгар при рождении.
Значит, повреждение мозга, которое происходит при проколе пузыря, при стимуляции раскрытия шейки матки, оно может не отразиться на тех общих баллах, которые оценивают при рождении детей. А далее мы видим по развитию нервной системы, что это повреждение произошло. Шкала Апгар не отражает состояние нервной системы. Она отражает возможность ребёнка самостоятельно задышать и показывает, насколько у ребёнка нормально работает кровообращение.
Шкалу придумали как раз анестезиологи, когда давали вредный наркоз в 50-е годы женщине: не только мама плохо просыпалась, но и ребёнок, которого извлекали после кесарева сечения. Он мог не задышать после такого тяжёлого наркоза, приходилось за него искусственно дышать. Вот так, для этого шкала Апгар была придумана.
Мы перечислили все эти критические моменты, которые есть в современном российском акушерстве, между тем, возникает вопрос: зачем всё это врачам? Почему такая система успешно действует? Какая у них может быть мотивация?
Я сомневаюсь, что все доктора такие злодеи, которые целенаправленно хотят причинить вред маме и ребёнку. Я уверена, что всё как раз-таки наоборот. Они помогают, но…
Я хочу закончить словами профессора Радзинского, который на этой конференции сказал, повторил то, что много десятилетий повторяют акушеры: «Акушерство – это такая область медицины, которая не относится ни к науке, ни к искусству, а занимает какое-то среднее положение».
Я могу сказать, что это не сознательные действия акушеров, а это отсутствие нормальных научных знаний в их действиях привело к тому, что они делают. То есть акушерство должно становиться всё более научным с точки зрения того, что они используют.
В то же время акушерство должно быть искусством, и нормальные роды – это те роды, в которых не применяют никаких медикаментозных, манипуляционных действий. И чтобы сопроводить нормальны роды, нужно искусство, нужны специалисты по приёму и проведению нормальных родов. Таких людей в роддомах нет, в связи с тем, что там акушерки отодвинуты на задний план: они не участвуют в активном приёме родов как раньше – в довоенное, послевоенное время, в 60-х года.
Сейчас врачи руководят всем. А ведь акушерки не имели права ни пузыри прокалывать, ни манипуляций делать, но они имели право делать психологическое воздействие на женщину, давать советы по дыханию, движению, то есть то, что можно назвать искусством. Вот людей искусных, которые могли бы сопроводить естественные роды, в роддомах осталось очень мало, это очень печально. И в то же время именно научный уровень акушерства требует желать лучшего, потому что даже те открытия, которые за последнее время были сделаны их же коллегами, акушеры не обсуждают и соответствующих выводов не делают по своей работе.
На этом форуме «Мать и дитя» ни одного обсуждения по гемодинамическому механизму родов, о котором я Вам рассказывал, не было. Соответственно, не были приглашены и неврологи на этот форум, то есть врачи-акушеры варятся в своём собственном мире.
Спасибо Вам большое. Сегодня о последствиях вмешательств в роды нам рассказывал врач-неврлог Михаил Головач.
Читайте также:
Кому и зачем нужна стимуляция родов?
Медико-социальные и этические проблемы операции кесарева сечения
Источник: Сознательно.Ру
все записи
